Sok esetben nem a koronavírus, hanem kórházi fertőzések okozzák a koronás betegek halálát

Az intenzív osztályra került, koronavírusos betegek fokozottan ki vannak téve a különböző bakteriális és gombás fertőzéseknek: az ellátásukhoz szükséges, és testükbe vezetett műanyag csövek fertőzéssel veszélyeztetik a szervezetüket. A kapacitáshiány miatt egy ápolóra jóval több beteg jut, mint ami a szakmai ajánlásokban szerepel, ami tovább növeli a fertőzés kockázatát. Semmelweis Ignác után százötven évvel, megoldások helyett még mindig inkább a probléma szőnyeg alá söprése a jellemző. A kórházi fertőzések visszaszorításának érdekében kedvező irányú lépések születtek hazánkban is, egy komoly előrelépéshez a szemléletváltás is elengedhetetlen lesz. Lovas András cikke.

Cikksorozatunkban Lovas András, volt egyetemi aneszteziológus és intenzív terápiás adjunktus, jelenleg is COVID-19 betegellátásban dolgozó orvos ír arról, hogy mi történik a járvány alatt, a színfalak mögött az intenzív terápiás ellátásban. A cikksorozat előző részében arról volt szó, hogy ma már a COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél lehetőség szerint elkerülik az intubációt.  Szó volt arról, hogy nem minden COVID-19 ellátóhelyen van kiépítve a “falból” érkező oxigén, és hogy az egészségügyi ellátórendszer már nem bírja a terhelést. Áttekintettük az intenzív terápia megszületését, és kiderült az is, hogy a lélegeztetőgép személyzet nélkül semmit sem ér, legutóbb pedig arról volt szó, hogy sok hozzátartozó nem tud elbúcsúzni a haldokló rokonától.

A kórházi fertőzések minimum harmada megelőzhető lenne

Magyarországon 2018-ban a hivatalos, Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK, korábban Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat – ÁNTSZ) által közölt adatok szerint 541-en hunytak el kórházi fertőzésben. Ezek a számok a mikrobiológiai vizsgálattal alátámasztott, és a klinikummal is összekötött fertőzések számát jelentik, a valós értékek azonban valószínűleg ennél is magasabbak.

Hivatalosan 541-en haltak meg tavaly kórházi fertőzés miatt, de a valós adat jóval több is lehet

A Társaság a Szabaságjogokért (TASZ) vette észre, hogy hétfőn megjelent a kórházi fertőzésekről szóló 2018-as összefoglaló jelentés az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) honlapján. A jogvédő szervezet szerint az adatok összességében romló tendenciát mutatnak, és az úgynevezett multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések száma meredeken emelkedik.

Tény, hogy a kórházi fertőzések számát a világon sehol sem lehet nullára csökkenteni, azonban a legfrissebb kutatások szerint

az egészségügyi ellátáshoz köthető fertőzések minimum harmada, bizonyos esetekben, akár fele is megelőzhető lenne.

2016-ban először az 1001 orvos hálapénz nélkül csoport hasonlította a kórházi fertőzésben elhunytak számát a közúti balesetekben meghaltak számához. Utóbbi, 2018-ban 633 fő volt, tehát némileg meghaladta az egészségügyi ellátással kapcsolatos, speciális fertőzések halálos áldozatainak a számát.

Az összehasonlítás több szempontból is rendkívül találó, de legfőképp azért, mert mindkét halálok a megfelelő intézkedések mellett csökkenthető. A közúti balesetek halálos áldozatainak száma jelentősen csökkent az elmúlt két évtizedben. Elsősorban a rendőrség által vezetett megelőző kampányoknak, és nem utolsó sorban a szigorú közúti ellenőrzéseknek köszönhetően. Míg 2001-ben közel 1240 fő vesztette életét hazánk közútjain, addig ez a szám 2019-re megfeleződött, és majdnem 600 alá süllyedt, mely 50 százalékos javulást jelent.

Semmelweis százötven éve már rájött, hogy megelőzhetők a kórházi fertőzések
Méltán tekint hazánk és a nagyvilág is úgy Semmelweis Ignácra, mint úttörőre, aki felismerte a kézhigiénia fontosságát a kórházi fertőzések megelőzésében. A blogom legelső részében már ejtettünk néhány szót arról, milyen komoly szerepet játszott Semmelweis munkájában, hogy a probléma felismeréséhez adatokat gyűjtött, illetve a meghozott intézkedések hatását is folyamatosan nyomon követte. Pontos számokkal dokumentált vizsgálataiban kimutatta, hogy a bécsi I. számú szülészeti klinikán, ahol orvosok és orvostanhallgatók voltak jelen a szüléseknél, majd háromszorosa volt a szülő nők halálozási aránya a II. számú szülészeti klinikához képest, ahol orvosok nem, csak bábák asszisztáltak a vajúdásnál és a csecsemők világra jövetelénél.
Az ebben a témában íródott első tanulmányát a mai napig megjelenő Orvosi Hetilap 1858-as számában publikálta. Itt a következőket fogalmazta meg: „A bábák intézetei rendesen a járványszerü gyermekágyi láztól megkiméltetnek, holott azon intézetek, hol orvosok képeztetnek a gyermekágyiláz járványától megkerestetnek.” Így folytatta, azonosítva a problémát: „az orvostan kiválólag bonctani irányánál fogva a tanulók hulla vizsgálattal sokat foglalkozván, vizsgáló ujjaikkal a rothadt szerves anyagot a szülőkre viszik át, mely a felhámnélküli helyeken felszívódván gyermekágyi lázat idéz elő.”
Ezt követően Semmelweis a klórmész oldattal végzett kézfertőtlenítés bevezetésével 90%-kal csökkentette a halálos kimenetelű gyermekágyi láz eseteket az orvostanhallgatók által látogatott szülészeti klinikán. Zsenialitását mi sem bizonyítja jobban, minthogy szisztematikus munkájával megtalálta a közvetlen kóroki szerepet a szülést követő halálozás és a bonctermek látogatása között, egy olyan korban, amikor a bakteriális kórokozók jelenléte még nem volt ismert.

A mai napig a kórházi ellátással összefüggő fertőzések kialakulásában a legkomolyabb szerepet az egészségügyi személyzet játssza.

A kezünk bakteriális flórája két fő csoportra osztható: a rezidens, azaz velünk élő, és a tranziens, azaz átmeneti részekre. Az előbbi fontos szerepet játszik a testünk védelmében, utóbbi azonban felszínesebben helyezkedik el, oda tárgyak, növények, állatok vagy embertársaink érintésével kerül, és csak ideiglenesen van jelen, a következő kézfertőtlenítésig. Utóbbi kóroki szerepe kétségbevonhatatlan a kórházakban észlelt fertőzések kialakulásában.

A koronavírusos betegek fokozottan ki vannak téve a kórházi fertőzéseknek

Az intenzív osztályon kialakult leggyakoribb kórházi fertőzések három fő csoportra oszthatók: a tüdőgyulladásokra, a véráram- és a húgyúti fertőzésekre. Az Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) jelentése alapján, kontinensünk intenzív osztályain, a felvételtől számított 2 nap elteltével a betegek legalább 8 százaléka szenved a három felsorolt fertőzés minimum egyikében. Kiemelendő, hogy a tüdőgyulladások 97 százaléka az intubációhoz, tehát a szájon keresztül a légcsőbe levezetett tubuson keresztüli gépi lélegeztetéshez köthető. A véráram fertőzések 44 százalékának kóroki szerepe valamilyen, az érpályába bevezetett kanülben keresendő, a húgyúti fertőzések 99 százaléka a húgyhólyag katéter jelenléte mellett volt kimutatható.

A gépi lélegeztetéshez szükséges tubus, valamint a kanülök használata a kritikus állapotú betegek ellátásában, így a súlyos COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedőknél is elengedhetetlen. A légcsőbe vezetett tubuson keresztül végezzük a tüdők gépi lélegeztetését. A húgyhólyagba vezetett katéterrel vezetjük el a vizeletet. Az ütő- és visszerekbe helyezett kanülökből vett vérből pedig számos, a terápiát komolyan befolyásoló vizsgálatot végzünk.

 

Lovas András: Nem mindig a tubuson keresztüli gépi lélegeztetés a cél

Tavaszhoz képest sok minden változott, ma már az a meghatározó nemzetközi szemlélet, hogy a középsúlyos és súlyos COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél lehetőség szerint elkerüljük az intubációt, azaz hogy egy tubust vezessünk a légcsőbe, amin keresztül megkezdhető a gépi lélegeztetés.

 

Az előbb említett eszközök azonban mind kaput nyitnak a szervezet addig érintetlen, első vonalbeli védekező rendszerén, a felső légutakon, a hámfelületeken és a nyálkahártyákon. A bakteriális és gomba eredetű kórokozók pedig kifejezetten szeretnek megtelepedni és bevándorolni ezeken a műanyag felületeken, rövid időn belül fertőzéssel veszélyeztetve az amúgy is kritikus állapotban levő, legyengült szervezetet.

Gyakori komplikáció a COVID-19 tüdőgyulladásban szenvedő, tubuson keresztül gépi lélegeztetett betegeknél a vírusfertőzésen túl kialakuló bakteriális és gombás infekció az alsó légutakban.

Olcsóbb lenne megelőzni a kórházi fertőzést, mint utólag kezelni

Az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kialakulásának számos, az ellátó személyzet által, az intenzív osztályos felvételkor nem befolyásolható rizikófaktora van (például újszülött és idős életkor, a cukorbetegség, az alultápláltság, tumoros alapbetegség.) A megelőzéshez tartozik az előbb említett csoportok azonosítása, melyet rizikóbecsléssel tudunk elvégezni.

Számos más rizikófaktort azonban mi magunk, az egészségügyi személyzet tudunk befolyásolni, ezzel elősegítve a megelőzést, ami mindig olcsóbb az ellátás szempontjából, mint már egy zajló, kórházban szerzett fertőzés és szövődményeinek kezelése.

A megelőzés lépéseihez tartozik többek között a személyzet kézhigiéniára történő oktatása, a kézhigiénia elvégzésnek rendszeres ellenőrzése, vizsgáló kesztyű használata, cseréje két betegellátó pont között, az intézményi szintű, infekciót kontrolláló bizottságok rendszeres gyűlése, a nem kielégítően használt antibiotikumok adásának visszaszorítása, a kórházban töltött ellátási napok számának csökkentése, az ellátáshoz már nem szükséges kanülök, katéterek és tubusok időben történő eltávolítása a betegből, a teljesség igénye nélkül. Ezeknek a folyamatoknak a standardizálásához számos, igen jó minőségű ajánlás készült a Nemzeti Népegészségügyi Központ részéről, melyeket az NNK oldalán érhetnek el az egészségügyi dolgozók és az őket foglalkoztató intézmények.

Titkolják, hogy hol kaphatóak el leginkább a fertőzések

Az infekció kontroll eszközeinek alkalmazása szempontjából az utóbbi folyamatok átfogó meglétét vizsgálják hazánkban is, négy kategóriába sorolva az intézményeket: elégtelen, alap, közepes és haladó.

Sajnos ezek az intézményi minősítések nem nyilvánosak, így sem az ott dolgozók, sem a betegek nem tudják, hogy milyen minőségű kórházban dolgoznak, vagy hová fekszenek be.

Így viszont esély sincs arra, hogy a fejlődés alapját megteremtő minőségbiztosítást és visszajelzést meghonosítsuk. Az NNK éves szintű, Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR) nevű jelentést ad ki a kórházi fertőzésekről.

Sajnos még nekem, intenzív osztályon dolgozó, a kórházi fertőzésekkel rendszeresen foglalkozó orvosnak is nehezen értelmezhetőek az NNK által közzétett jelentések.

Az adatok ömlesztettek, nehezen átlátható táblázatokban és grafikonokban közölik őket, nincsenek intézményre lebontva, így nem összehasonlíthatóak a különböző kórházak. Példaként megemlítem az értelmezhetőség szempontjából, hogy a kórházi fertőzések által okozott, éves összhalálozás például nincs megadva, ezt úgy kell összeollózni a különböző fejezetekből, majd összeadni.

Inkább szőnyeg alá söprik a kórházi fertőzéseket

Sarkalatos pontja egy ilyen jelentésnek, hogy az intézményekben, fertőzés gyanújakor ténylegesen történik-e mintavétel a diagnosztizáláshoz, illetve azt lejelentik-e. Mivel amit nem látunk, arról nem is tudunk. Jól példázza ezt a jelenleg zajló koronavírus járvány is, hiszen ebből is megtanulhattuk, csak a mintavételekkel, szűrésekkel azonosíthatóak a fertőzöttek, és csak így tudjuk elkülöníteni az infekcióban szenvedőket a további terjedés megelőzése céljából. Számos esetben azonban még mindig inkább a probléma szőnyeg alá söprése a jellemző. Ennek egyik oka, hogy

ha például egy ellátási egységben megjelenik egy súlyos kórházi fertőzés, az akár lezárással is fenyegetheti az osztályt, korlátozva így a folyamatos betegfelvételt, amelyből a kórház finanszírozása származik.

Megoldás lehetne az egyágyas, elkülönítésre szolgáló kórtermek számának növelése. Ebből a szempontból hazánk kifejezetten rosszul áll Európában, hiszen egy 2011-12-es Európai Betegségmegelőzési és Járványvédelmi Központ (ECDC) jelentés alapján az önálló szobában egyedüliként elhelyezett ágyak aránya kisebb, mint 5 százalék, szemben az európai átlag, 24 százalék feletti számával. Az elmúlt 10 év fejlesztései minimálisan, de javítottak már ezen a helyzeten is.

Bár számos előremutató lépés indult meg a hatóságok részéről hazánkban, hogy a kórházi fertőzéseket megelőzhessük (pl. módszertani levelek kiadása, forrásbevonás), a siker eléréséhez szemléletváltásra is szükség lenne.

Elengedhetetlen a rendszeres oktatás, auditálás, a mintavételek számának emelése, és legfőképpen az adatok átlátható közlése.

Továbbá szakmailag közismert, hogy amennyiben egy ápolóra kettőnél több intenzív osztályos beteg jut, úgy jelentősen romlik az ellátás minősége, melyet tavaly ősszel a jelentősen túlterhelt COVID-19 intenzív osztályok kapcsán az egészségügyi dolgozók és a közvélemény is megtapasztalt. Értelemszerűen, hogyha romlik a nővér-beteg arány, akkor kevesebb idő marad a feladatok elvégzése közt a kézfertőtlenítés megfelelő kivitelezésére, az infekció kontroll szabályainak ápolás szempontjából fontos részeinek betartására.

Komoly kockázatot rejt a fertőzések terjesztésében, ha egy ápoló két kritikus állapotú ellátott helyett ennek dupláját kezeli, csoportosan tovább hordva a kórokozókat.

Bár a koronavírusos betegeket ellátók védőfelszerelésben dolgoznak, ez csak a vörös zónában tevékenykedők személyi védelmére szolgál. Az így hordott dupla kesztyűből a legfelső párt minden betegellátási pont között cserélni kell, illetve az alkoholos kézfertőtlenítést ugyanúgy el kell végezni. A túlterhelt, nem kielégítően képzett személyzet esetén azonban ezek a folyamatok elmaradhatnak.

Figyelmeztető adat, hogy míg Semmelweis szülőhazájában, 2018-ban 1000 ápolási napra 10 liter alkoholos kézfertőtlenítő felhasználás jutott egy évben, addig ez az adat, európai átlagban már 2012-ben is a magyar számok duplája, 24 liter volt. Értékeljük ennek fényében a magyar eredményeket. Van még tere a megelőzés fejlesztésének.

Lovas András

Címlapkép: Koronavírussal fertőzött beteget ápol egy védőruhás nővér a Párizs melletti Bagnolet Floral Klinikájának elkülönítőjében 2020. április 22-én. (fotó: MTI/EPA/Julien De Rosa)