Kilenc koraszülött halt meg 2013 nyarán baktériumfertőzés miatt kialakult kórházi járványban a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház koraszülött centrumában. A történtekkel kapcsolatos, a nyilvánosság elől eltitkolt ÁNTSZ-jelentést kipereltük az Emberi Erőforrások Minisztériumától, és most teljes egészében közzétesszük azt.
Cikksorozatot indítunk a kórházi fertőzésekről
A nozokómiális fertőzések olyan fertőzések, amelyek az egészségügyi ellátás következtében, a kórházakban alakulnak ki. Ilyen fertőzések mindenhol a világon jelen vannak, minden egészségügyi rendszerben, de jelentős részüket nagyobb gondossággal és a higiénés rendszabályok betartásával meg lehetne előzni.
A fertőzésekről a Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer (NNSR), vagyis az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések jelentési rendszere előírásai szerint a kórházaknak jelentést kell tenniük az ÁNTSZ felé. Az adatszolgáltatás gyakran hiányos vagy pontatlan, de annyi biztos, hogy a kórházi fertőzések száma az elmúlt években gyorsan növekszik.
Ráadásul az ÁNTSZ által összesített részletes adatok nem elérhetőek a nyilvánosság számára: az Országos Epidemiológiai Központ minden évben jelentést tesz közzé, amelyben összegezve adja meg, hogy hány eset fordult elő országos szinten. A kórházakra, osztályokra vonatkozó transzparencia hiánya azonban megnehezíti egy felelősebb egészségügy kikényszerítését.
A Társaság a Szabadságjogokért Betegjogi Programja közérdekű adatigényléssel fordult az ÁNTSZ-hez, hogy mindenki számára elérhetőek legyenek a kórházi fertőzésekre vonatkozó részletes, kórházakra és osztályokra lebontott adatok.
Az Átlátszó cikksorozatot indít a témáról, amelyben egyedi kórházi eseteket és tágabb összefüggéseket – például az egészségügy alulfinanszírozásával vagy az antibiotikumok túlhasználatával kapcsolatos problémákat – is szeretnénk bemutatni.
Ha személyes tapasztalata vagy információi vannak a kórházi fertőzésekről, kérjük, jelentkezzen az [email protected] e-mailcímen, és foglalja össze tömören az esetet!
A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Gyermek-egészségügyi Központjának vezetője 2013. augusztus 8-án jelentette a megyei kormányhivatal népegészségügyi szervének, hogy az intézmény Koraszülött és Újszülött Pathológiai Osztályán négy nap alatt öt koraszülött halt meg. Ezt követően négy további csecsemő is életét vesztette. A történtek miatt a miniszterelnök rendkívüli vizsgálatot rendelt el, a Nemzeti Nyomozó Iroda pedig büntetőeljárást indított.
Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) a kórházban lefolytatott vizsgálata azt állapította meg, hogy a 2013. augusztus 2. és 10. között lezajlott járványt az intézményben Klebsiella pneumoniae baktérium okozta, ami miatt áttöréses véráramfertőzés, szepszis lépett fel a csecsemőknél. A kilencedik baba 2013. augusztus 14-én hunyt el, a vizsgálat kiterjedt az ő esetére is.
Hogy a baktérium miként kerülhetett be a Koraszülött és Újszülött Osztályra, nem lehetett megállapítani, mert az Átlátszó által most kiperelt hivatalos jelentés szerint az a környezetben széles körben előfordul.
Így szereztük meg az eltitkolt ÁNTSZ-jelentést
A jelentés közzététele érdekében indított perünkben az Emberi Erőforrások Minisztériuma úgy érvelt, hogy az ügyben büntetőeljárás indult, ahová a vizsgálati anyagot bekérték, így az a büntetőeljárásról szóló törvény rendelkezései szerint már nem nyilvános.
Az elsőfokú bíróság a kért adatok kiadására kötelezte a minisztériumot a személyes adatok kitakarására kötelezés mellett, ám az EMMI fellebbezése folytán eljárt másodfokú bíróság az elsőfokú bíróság ítéletét megváltoztatta, és az Átlátszó keresetét elutasította.
Ekkor a Kúriához fordultunk, a jogerős ítélet hatályon kívül helyezését és az elsőfokú ítélet helybenhagyását kérve. A Kúria a felülvizsgálati kérelmet alaposnak találta, a jogerős ítéletet hatályon kívül helyezte, és az elsőfokú ítéletet helybenhagyta.
A Kúria elvi jellegű döntésében kimondta, hogy önmagában az a körülmény, hogy a kiadni kért vizsgálati jelentést a nyomozó hatóság bekérte, és ezáltal az a büntető iratok részévé is vált, nem jelenti automatikusan a nyilvánosság korlátozását és a közérdekű adat kiadására irányuló igény elutasítását.
Az EMMI, illetve a jogerős ítélet álláspontjának mechanikus elfogadása esetén a büntetőeljárás szempontjából akár irreleváns adatok időbeli korlátozás nélkül a nyilvánosság elől eltitkolhatóvá válhatnának, ami nyilvánvalóan ellentétes lenne a közérdekű adatok megismerhetőségének alkotmányos alapjogával – áll a Kúria ítéletében.
A Klebsiella-fertőzés számos betegség kialakulásához vezethet, elsősorban a légző és kiválasztó szervrendszerekben. Akár a kórházi személyzet, akár a csecsemőket látogató szülők is bevihették a baktériumot a koraszülött osztályra, de előfordulhat az is, hogy egyes újszülöttek a szülőcsatornában fertőződnek meg vagy később az anyatej révén.
Többletkockázatként jelentkezhetett – írták a jelentésben –, hogy a tervezett fertőtlenítő takarítás miatt 2013. augusztus 2-án azt a kórtermet ürítették ki, ahol a legkritikusabb állapotban lévő, legalacsonyabb születési súlyú koraszülötteket ápolták. A jelentés tartalmazta azt is, hogy a történtek után a kórház azonnal megtette a szükséges intézkedéseket, és ezzel a járvány 2013. augusztus 10-én véget ért.
Már korábban említettük, hogy az utolsó haláleset négy nappal később következett be. Az erre az esetre is kiterjedő vizsgálat szakmai hibát nem tárt fel. Az anyag készítői azonban megemlítették azt is, hogy a kórház – hasonlóan a legtöbb fekvőbeteg ellátást nyújtó intézményhez – humánerőforrás-gondokkal küzd. De az egészségügyi ellátás egyéb feltételei magas szinten biztosítottak voltak – tették hozzá.
„A vizsgált időszakban az érintett részleges ápoltak száma és ezen belül is az alacsony súlyú, intenzív ellátást igénylő koraszülöttek száma magas volt. Ez pedig az átlagost jóval meghaladó terhet rótt az ott dolgozó egészségügyi ellátó személyzetre.”
Az ÁNTSZ jelentése tartalmazza a koraszülöttekkel kapcsolatos statisztikai adatokat is. Magyarországon 1995 és 2011 között a gyerekek 8-9 százaléka jött világra koraszülöttként, Borsod-Abaúj-Zemplén megyében ez az arány 10-12 százalékos volt, amiben szociális tényezők is szerepet játszhatnak.
Tizenhárom európai ország 32 koraszülött ellátást végző intézményeinek 2010-es adatai alapján a 7 540 ellátott gyerek 32 százaléka ezer gramm alatti súllyal született és a túlélési esély körükben 75 százalékos volt. Ebben közrejátszik, hogy a koraszülöttek szervrendszereinek fejletlensége szükségessé teszi az intenzív beavatkozásokat. Az ezekhez szükséges eszközök pedig növelik a fertőzés kialakulásának a veszélyét.
A jelentés készítői hangsúlyozták azt is, hogy a koraszülötteknél a kórokozók elleni védekezőképesség alacsonyabb az immunrendszerük fejletlensége miatt. Észak-Magyarországon 2012-ben 14 713 várandós anya volt, 56 százalékuk – 8 237 fő – pedig veszélyeztetett terhes. BAZ megyében a 9 463 várandós anya 60,9 százaléka számított veszélyeztetettnek.
Abban az évben, hazánkban a 88 697 csecsemő 7,9 százaléka – 7 030 baba – született a kelleténél korábban. Az észak-magyarországi átlag ennél magasabb, Borsod-Abaúj-Zemplénben például 9,6 százalékos volt: a 6 427 újszülöttből 615 volt koraszülött.
Az ÁNTSZ jelentésében kitértek a kilenc, a járványban érintett édesanyával kapcsolatos tudnivalókra is. Közülük nyolcat veszélyeztetett terhesként tartottak számon. Szintén nyolc anyánál találtak olyan terhelő szülészeti eseményeket, mint spontán vagy művi abortusz, betegség (hipertónia, vesekő, pajzsmirigy-rendellenesség).
Emellett öt anya dohányzott, életkörülményeikre vonatkozóan pedig az szerepel a jelentésben, hogy ketten munkanélküliek voltak, négy várandós anya a szülőkkel lakott, a kilencből ketten pedig komfort nélküli lakásban éltek.
Csikász Brigitta
Ha tetszett a cikk
Előfizetőket keresünk – támogasd a munkánkat havi 1000 forinttal!
Adj 1%-ot az Átlátszónak, hogy megtudd, mire megy el az adód 99%-a!
Függetlenségünk záloga a közösségi finanszírozás.
Szakértők szerint újra kell vizsgálni a környezetvédelmi engedélyt, a hatóság ingerküszöbét azonban nem érték el a bekövetkezett változások.
Első fokon pert nyertünk a Zuglói Városgazdálkodási Közszolgáltató Zrt.-vel szemben, miután megtagadták az útjavításokkal kapcsolatos közadatok kiadását.
Az állami cég állítja, azért nem adja ki az árlistákat, mert azokat Balásy cégei üzleti titoknak minősítették.
A gyerekek nem kicsi felnőttek – vallják a gyerekorvosok, akik szerint nem jó, hogy Pest megyében csak három helyen van gyerekügyelet.
